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步步推进,层层落实——为沙雅中医病历质控助力

2021-01-22 16:00   来源:    作者: 缪晓明   编辑: 潘竞毅

  病历质量是医疗服务的基础,规范病历书写,提高病历质量,加强病历质控是必要手段。沙雅县人民医院中医片区涉及中医科、中医康复科、中医妇科、中医皮肤科以及康复医学科5个科室,区别于西医临床各科室,中医相关科室诊疗更为繁琐,病历书写要求更为复杂,需要同时兼顾中西医两个方面的内容,如何规范?这对各科室医护人员还是带来不少困难。桐乡市中医医院派出的援疆医生缪晓明,作为桐乡市中医质控中心秘书,在初步了解当地中医质控困局之后,采用步步推进,层层落实的策略,为不断提高沙雅中医病历质控助力。

  一.检查归档,了解现状

  2020年9月中旬,由嘉兴援疆医疗队组成的病历质控团队,依据《沙雅县人民医院病历质控检查标准》,展开了一次病历质控行活动,按照病历完整性、书写及时性、内容准确性、诊疗知情同意及核心制度、病历内涵质量等方面对病历进行全面评估,缪晓明作为唯一一名中医援疆专家,对中医片区所有科室病历进行逐步评估,对检查中出现的不规范的地方进行逐条汇总并及时反馈至各科室,要求科室根据检查结果积极整改,经过一周时间,对归档病历的检查,让缪晓明看到了病历书写过程中,中医相关内容仍存在不少缺失。

  二.三级查房,临床指导

  病历书写作为临床质控的最重要体现,一定要在平时打好基础,在真正接诊患者后,才能打开思路,丰富内涵,书写有效,不至于遗漏,缪晓明医生深知这是一个漫长的临床学习的过程,在了解了病历相关问题点后,除了指出病历书写不足之处,要求住院医生及时修正之外,从源头抓起,10月开始,根据沙雅县人民医院安排,为中医片区中医科、中医妇科、康复医学科等多个科室每周进行一次三级查房。按照中医查房的要求,对各科室各级医生进行规范性查房培训,而通过三级查房,就能很好的了解到住院医师需要解决的问题,并通过实实在在的病人,进行临床思维训练。查房中既要进行西医临床的各项查体诊疗,更要突出中医望闻问切四诊的运用,通过四诊收集到的临床资料,进行归纳,并能进行准确的辨证论治,这样的中医思维不断强化,反馈到病历书写,提高病历内涵,从根本上强化质控要求。

  三.远程连线,质控讲座

  在整个中医片区医护人员初步建立中医临床思维之后,需要进一步提高大家对中医病历质控认识,11月初,缪晓明通过与后方积极沟通联系,邀请桐乡市中医医院质控办罗培主任为沙雅县人民医院中医片区进行规范化中医病历书写及质控需要的注意点,特别是中医相关操作记录进行全面讲解与分析,片区各科主任带领科内医护人员积极参加讲座学习,经过面对面的交流,很多不明白的东西也更加清晰了。

  四.病种管理,规范诊疗

  在临床实际工作管理中,缪晓明发现,科室内不同医生在对相同疾病的基本诊疗存在较大的认识差异,导致病历书写,临床用药不够规范,为解决这个问题,在科室病房住院病历中,挑选常见的几个病种,根据中西医目前最新的指南,进行中西医各项诊疗规范化管理。通过查寻资料,翻阅教材,让科内医生重新复习了一次几个疾病的诊疗常规,也了解到目前临床诊治中需要改进的地方。经过两个多月的整理,中医科十个常见病种规范化治疗流程跃然纸上,再通过制定的诊疗方案对全科分批分次反复进行规范化培训,针对西医部分真正从根源上纠正老方法老思维,不断更新知识,针对中医部分强化中医辨证分析,中医鉴别等书写,加强对中医古籍学习,对能切实提高疗效的内服外用方法分证型进行归类,做到加减有度,真正做到因人而异,因证施治的目标。

  通过三个多月的中医序贯质控,在片区各中医类科室医务人员的积极支持下,缪晓明采用步步推进,层层落实的务实方案,使沙雅县人民医院中医病历书写得到了大步提升,在全院各科病历质量检查中也名列前茅,使科室成员深刻理解到规范临床诊疗是提高病历质量的关键,以质控促质量,以疗效得口碑,深化质控常抓不懈,为打造更好的医疗平台而努力。

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